MUERTE ENCEFÁLICA ASPECTOS CLINICOS, ETICOS Y LEGALES
A pesar de los grandes avances tecnológicos, y tal vez, en parte debido a estos mismos avances, el diagnóstico de la muerte continúa generando importantes polémicas. Como dice Alexander Caprón en su editorial, recientemente publicada (1): “ Si algo en las leyes de salud y en la bioética puede decirse que está, a la vez, bien establecido y persistentemente sin resolver, es cómo determinar que la muerte ha ocurrido. Antes su determinación implicaba simplemente la medición de los signos vitales. Por lo general, era diagnosticada por legos o médicos, pero ahora, es con frecuencia un tema complejo que requiere experiencia especializada y que conlleva dificultades prácticas y conceptuales”.
La muerte completa del organismo humano no ocurre en forma instantánea. El paro cardiorrespiratorio puede ocurrir en segundos, y el daño irrecuperable de partes vitales del cerebro se produce pocos minutos después de cesar el aporte de sangre, pero otros tejidos permanecen vivos por períodos variables. Se puede decir que la muerte de un ser humano pasa por varias etapas: el cese de la función cardiopulmonar, que de resultar definitivo e irreversible, lleva a la muerte encefálica a los pocos minutos de haberse detenido la circulación; y luego, en forma mas tardía, ocurre la muerte, desorganización y descomposición celular del resto de los tejidos, en tiempos variables. También es posible que ocurra la muerte encefálica sin detención de la función cardiopulmonar previa, o que ésta última esté mantenida a través de medidas de soporte vital, ventilación mecánica, soporte inotrópico y vasopresor.
La comprensión de esta realidad, hoy además agravada por la posibilidad de mantener las funciones orgánicas con técnicas de soporte vital, ha llevado a múltiples interrogantes en relación a cuándo establecer que ha ocurrido la muerte de un ser humano, lo cual, no solo ha venido planteando grandes dificultades para el diagnóstico de muerte desde el punto de vista legal, y, para la decisión sobre el momento en que pueden extraerse los órganos de un cadáver, sino además ha generado importantes controversias filosóficas, éticas y religiosas.
¿Cuándo morimos?
En términos generales se ha definido la muerte como aquella situación en la que cesa la vida. Sin embargo, a diferencia de otras especies vivientes, el ser humano tiene al menos dos tipos de vida: una vida orgánica, y una vida de relación, intelectual, de sentimientos y volitiva. De ahí que pueda hablarse de una muerte orgánica, animal o vegetativa (dada por la detención irreversible de la función cardiopulmonar). Una muerte personal o biográfica (muerte cerebral). Y lo que sería la muerte total, la muerte de todos los tejidos con desorganización y descomposición celular. Entonces: ¿ Cuándo muere el ser humano?. ¿En que momento pierde aquello que lo distingue del resto de los seres viviente y por tanto deja de ser persona?. ¿Es necesario esperar la muerte total de todos los tejidos o puede declararse una persona muerta luego de constatarse el paro irreversible de la función cardiopulmonar ? ¿ Pudiera considerarse un ser humano muerto luego de verificado el daño irreversible de la función cerebral, aún cuando la función cardiopulmonar y del resto de los tejidos se mantenga en forma espontánea o artificial ?. Y de tratarse de este último caso, ¿que requisitos vamos a exigir: la constatación de la muerte del cerebro, la muerte solo de la corteza cerebral, o la muerte de todo el encéfalo incluyendo en tallo cerebral ?. Y finalmente, cómo se pregunta Hans Jonas (2): ¿se pueden establecer estos criterios por una simple definición convencional con fines utilitarios, ó debe basarse en un conocimiento
real ?
Durante mucho tiempo se consideró que una persona estaba muerta cuando no existían signos vitales. El diagnóstico se basaba en el cese de la función cardiopulmonar. Para los griegos la muerte podía originarse en la cabeza, en los pulmones o en el corazón, pero en este último era donde residía la vida, de forma que la presencia o no de latidos cardíacos hacía la diferencia entre la vida y la muerte. En la tradición Judía, la muerte ocurría con la cesación de los movimientos respiratorios. Sin embargo, existía la creencia de que el alma permanecía sobre la tumba durante 3 días, antes de partir. De ahí la costumbre de visitar a los muertos al tercer día. (3)
Los testimonios sobre enterramientos de personas con vida comenzaron a poner en duda la certeza de este diagnóstico. Se comenzó a hablar de animación suspendida como aquella situación en la cual era posible que el corazón se detuviera por completo, y luego comenzara a funcionar nuevamente. O la posibilidad de que los latidos cardíacos fuesen imperceptibles. Estas situaciones llevaron a la necesidad de establecer lapsos de tiempo antes de proceder a enterrar a la persona y así evitar enterrarla viva. En el siglo XVII se difundió la idea de que el diagnóstico de muerte solo podía hacerse, al aparecer los signos de putrefacción (4).
Si bien la muerte completa del ser humano es un proceso que puede tomar mucho tiempo, resulta indispensable establecer criterios que permitan conocer el momento a partir del cual este proceso es irreversible. Tanto por razones legales, para la certificación de la muerte; como para proceder al retiro de medidas de soporte vital en aquellos pacientes que estén sometidos a estos tratamiento, y para decidir el retiro de órganos para transplante.
Considerando la tecnología actual, la detención de la función cardiopulmonar pudiera considerarse solo premonitoria. Una situación clínica que de hacerse irreversible lleva necesariamente a la muerte de los otros tejidos, pero que en algunos casos, puede evitarse, revertirse y mantenerse con técnicas de soporte vital. Por otra parte, la aceptación (no unánime) desde el punto de vista conceptual filosófico, de que el ser humano está muerto en cuanto a ser humano en el momento en que pierde en forma irreversible su condición racional, entendiendo por racional no sólo el intelecto sino además los sentimientos, ha llevado a considerar el daño cerebral irreversible como la muerte de la persona. (4-5)
Basado en este concepto, han surgido, en los últimos 40 años, diferentes propuestas para el diagnóstico de la muerte encefálica:
En 1959, a partir de la descripción por parte de Mollaret y Goulon (6) del ¨coma dépassé¨; entidad caracterizada por: coma, ausencia de reflejos de tallo, ausencia de respiración espontánea y ECG plano. Han surgido diferentes propuesta para el establecimiento de la muerte encefálica.
El año 1968 se publicó el Informe del Comité Especial de la Escuela de Medicina de Harvard (7) para examinar la definición de la muerte. Dicho Comité enumera una serie de criterios (Criterios Harvard) para identificar lo que denominan ¨ coma irreversible ¨ (tabla 1). Con los criterios citados, trataron de definir las características de una ausencia de función cerebral permanente, y propusieron que esta situación fuese aceptada como un nuevo criterio de muerte. Para este Comité un órgano (cerebro u otro) que no funciona y que no tiene posibilidad de funcionar otra vez debe considerarse, a efectos prácticos, muerto.
Tabla 1
¨ CRITERIOS HARVARD ¨ DE MUERTE CEREBRAL
1. Falta de receptividad y respuesta.
2. Ausencia de movimientos (observado por una hora).
3. Apnea (tres minutos sin el respirador).
4. Ausencia de reflejos (tronco encefálicos y espinales).
5. EEG isoeléctrico (Gran Valor confirmatorio).
6. Excluir hipotermia (menos de 32,2 C) y depresores del SNC.
7. Todos los Tests deben ser repetidos veinticuatro horas después.
En 1971 Mohandas y Chou (8) publican una serie de criterios, luego conocidos como Criterios de Minnesota, en la que establecen el daño irreversible del tallo como criterio de muerte (Tabla 2).
Tabla 2
¨ CRITERIOS MINNESOTA ¨ DE MUERTE CEREBRAL
1.Lesión intracraneal conocida e irreparable.
2.Ausencia de movimientos espontáneos.
3.Apnea (cuatro minutos).
4. Ausencia de reflejos troncoencefálicos:
Pupilar
Corneal.
Cilioespinal
Oculovestibular.
Oculocefálico.
Nauseoso.
5. Hallazgos invariables durante al menos doce horas.
6. EEG no obligatorio.
En 1976 se publicó la Conferencia de la Medical Royal College y sus Facultades en el Reino Unido (9) (Tabla 3), la cual define la muerte encefálica como un estado de daño completo e irreversible de las funciones del tallo cerebral.
Tabla 3
CRITERIOS BRITANICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA.
1. Precondiciones.
Paciente en coma profundo (excluidos drogas depresoras, hipotermina,trastornos endocrinos y metabólicos)
Paciente con ventilador artificial (excluidas drogas).
Diagnóstico positivo de la causa del coma (daño estructural irremediable establecido).
2. Pruebas diagnósticas.
Reflejos troncoencefálicos ausentes.
Apnea (estrictamente definida).
3. Otras consideraciones.
Repetición de pruebas a veces hasta veinticuatro horas.
Pueden estar presentes reflejos espinales.
Pruebas instrumentales como EEG o medidas de flujo sanguíneo cerebral no son necesarias.
Temperatura no inferior a 35 C
Sólo necesario consultar especialista en casos dudosos, en los demás un consultor y otro médico.
En 1981, la Comisión Presidencial para el estudio de los Problemas Eticos en Medicina, Biomedicina e Investigación de la Conducta (10) (tabla 4), publicó la propuesta de un grupo de expertos denominada: “Acta Uniforme sobre la determinación de la muerte”, según la cual, “Un individuo está muerto cuando le ha sobrevenido, bien el cese irreversible de las funciones respiratorios y circulatorios, o bien, el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tallo cerebral”. Y recomendó el uso de estudios confirmatorios para reducir la duración del período de observación, pero manteniendo la observación de 24 horas para situaciones de daño anóxico, además incluyó la corrección del shock para el diagnóstico. Este criterio que establece la muerte una vez que se confirma la lesión irreversible de todas las estructuras encefálicas ha sido ampliamente aceptado por múltiples países.
Tabla 4
CRITERIOS AMERICANOS PARA LA DETERMINACION DE MUERTE ENCEFALICA.
Una Persona con cese irreversible de todas las funciones del cerebro ¨ en-tero¨ , incluyendo el tronco encefálico, está muerta.
1. Cese de funciones cerebrales.
A) Ausencia de funciones cerebrales.
Coma profundo. No respuesta y receptividad.
B) Ausencia de funciones del tronco cerebral.
Ausencia de reflejos: pupilar a la luz, corneal, oculocefálico, oculovestibular, orofaríngeo y respiratorio.
Apnea probada (hasta presión Co2 mayor de 60mmHg).
Puede existir reflejos medulares salvo posturas decorticadas o descerebradas verdaderas o crisis.
2. Irreversibilidad.
Causa del coma conocida.
Exclusión de posibilidad de recuperación.
El cese de las funciones persiste durante un período suficiente de observación (doce horas o más en situaciones especiales).
Es deseable la confirmación EEG o determinación del flujo sanguíneo cerebral (angiografía o gammagrafía cerebral).
3. Condiciones especiales.
Intoxicación metabólica y drogas:
No es posible determinar la muerte encefálica hasta la corrección metabólica o metabolización de las drogas, a no ser que se demuestre la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
Hipotermia:
Con menos de 32.3 ºC de temperatura corporal, no es posible la muerte hasta que se restaure la normotermia.
Niños:
Extremar precauciones en niños menores de cinco años.
Shock:
Ser cautelosos debido a la reducción del flujo cerebral.
En 1995 la Academia Americana de Neurología (11) presentó una revisión de los criterios de muerte cerebral, basada en evidencias y recientemente, Wijdicks (12) publicó una revisión de los pasos que deben darse para el diagnóstico de muerte encefálica. En esta revisión, se hace una descripción detallada del examen físico que debe realizarse, así como los diagnósticos diferenciales, causas eventuales de error y los test confirmatorios.
Este artículo establece que el diagnóstico de muerte encefálica requiere:
1- La realización de un examen clínico preciso
2- Establecer la causa del coma
3- Demostración de irreversibilidad
4- Resolución de cualquier signo neurológico que pueda producir confusión
5- Identificación de posibles causas de error
6- La interpretación de las neuroimágenes
7- La realización de los test confirmatorios que se consideran necesarios.
El examen clínico debe evaluar la presencia y severidad del coma. La severidad se establece por la ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos. A continuación deben evaluarse la presencia o no de reflejos de tallo: mesencéfalo, puente y médula oblongada. Presencia de midriasis paralítica, ausencia de reflejo oculocefálicos, oculovestibular, reflejo corneal, deglutorio, tusígeno y finalmente la ausencia de respiración espontánea.
Esta última debe ser realizada con al técnica correcta:
Se ha establecido que debe lograrse una máxima estimulación de los centros respiratorios con una PaCO2 de 60 mmHg o un incremento de 20 mmHg sobre el nivel basal.
a) La temperatura debe ser de 36.5 ºC ó mayor, la presión arterial sistólica de 90 mmHg ó mayor y un balance de líquidos positivo en las últimas 6 horas.
. b) Pre oxigenaciòn: debe mantenerse una FiO2 de 1 por 10 minutos. Esto permite eliminar el nitrógeno y facilitar la difusión del O2
c) El ventilador se retira una vez si la PaO2 alcanza 200 mmHg y la PaCO2 40 mmHg
d) Debe mantenerse un catéter en la carina con oxígeno a 6 Lts por min.
e) Debe observarse si se producen movimientos torácicos ó abdominales, por un período de 8 a 10 min, monitorizándose los signos vitales. Si no ocurren movimientos y la PaCO2 alcanza 60 mmHg ó aumenta 20 mmHg del nivel basal la prueba se considera positiva. (12)
Si ocurre hipotensión ó arritmias posiblemente se deba a fallas en la oxigenación.
Esta evaluación debe repetirse en un período variable, de acuerdo a la edad del paciente: 48 horas en menores de 2 meses, 24 horas en niños de 2 meses a un año, 12 horas en pacientes de 1 año a 18 años ó intervalos opcionales en mayores de 18 años.
Es muy importante establecer la causa del coma: traumatismo cerebral severo, ACV isquémicos ó hemorrágicos, demostrados por clínica y TAC, hipoglicemia severa, paro cardiorrespiratorio. De la misma manera, es importante establecer la irreversibilidad de la causa del problema.
Se debe aclarar cualquier signo neurológico que pueda producir confusión. Como es el caso de movimientos espontáneos que pueden presentarse aún en ausencia de actividad motora a los estímulos y que son debidos a actividad medular y puede causar confusión. En la muerte encefálica los reflejos se pierden en sentido rostro-caudal y la medula oblongada es la última en perder la actividad. Se requieren varias horas para la destrucción completa del sistema nervioso y durante este período pueden existir reflejos medulares.
De la misma manera es necesario la identificación de posibles causas de error. En tal sentido es un requisito indispensable descartar: hipotermia severa (menos de 32 ºC), alteraciones hidroelectrolíticas ó metabólicas, hipotensión, intoxicación por drogas, uso de sedantes ó bloqueantes neuromusculares. Con menos frecuencia pueden ocurrir errores en casos de Síndromes de Locked-in ó Guillan Barré. Si se sospecha de intoxicación por drogas deben medirse sus niveles en sangre. En caso de que los niveles séricos no puedan ser determinados, debe esperarse un tiempo, de por lo menos, cuatro veces la vida media de eliminación de la droga, considerando que la eliminación de la droga este retardada por otra sustancia ó por disfunción orgánica. En caso de no conocerse la droga pero existir sospecha de intoxicación debe esperarse 48 horas y si no hay respuesta, realizar pruebas confirmatorias.
Entre las pruebas confirmatorias pueden considerarse: el electroencefalograma, la angiografía cerebral, el doppler transcraneano, la scintigrafía cerebral con Technecio 99.
Estas evaluaciones deben ser realizadas con mucha exactitud a fin de evitar errores que puedan establecer diagnósticos de muerte encefálica falsas, lo cual llevaría a la grave decisión de retirar todas las medidas terapéuticas en un paciente sin muerte encefálica. Tal equivocación llevaría a causar un grave daño en el enfermo.
Controversias:
Si bien durante los últimos 40 años se han establecido los criterios para el diagnóstico de la muerte encefálica , siguen existiendo controversias desde el punto de vista filosófico, conceptual, cultural, religioso, etc.
Uno de los problemas planteado está relacionado con la terminología utilizada. En el caso de los criterios de Harvard se enumeran los criterios para el diagnóstico de “coma irreversible”, lo cual de alguna manera establece una confusión entre la definición de muerte y la de coma. Se pretende considerar el coma como muerte cuando para muchos no es así. Se trata realmente de criterios de diagnóstico de muerte cerebral que en la actualidad se aceptan ( haciendo la salvedad de que no todos lo aceptan ) como criterios de muerte de la persona, para efectos legales de transplantes de órganos o retiro de medidas de soporte vital. En otras palabras lo que Alexander Caprón, considera debería llamarse “determinación de muerte basada en criterios cerebrales” (1)
Los criterios utilizados para el diagnóstico de muerte encefálica, por lo general se aplican en pacientes que están con temperatura normal, con pulso y con respiración asistida. Lo cual hace generar gran confusión, especialmente en el público general, pues pudiera pensarse que es una forma de muerte que ocurre antes de la muerte verdadera.
Otra fuente de problema proviene del área del encéfalo afectada: ¨Brain Death¨, que se ha traducido como muerte cerebral y pudiera entenderse como un daño cortical irreversible. Partiendo de que el concepto de persona establece como característica propia, la existencia de una función racional entendiendo por racional, no solo la actividad intelectual, sino también los sentimientos, el daño cortical irreversible llevaría a la pérdida definitiva de estas funciones y por tanto a la muerte de la persona. Lo cual de aceptarse llevaría a considerar a los pacientes con estados vegetativos muertos, y por tanto, pudiesen ser desconectados del soporte ó utilizados para transplantes. Hasta el presente, ninguna legislación ha adoptado esta condición, y se exige que existan criterios de daño irreversible del tallo cerebral, por lo cual debería llamarse muerte encefálica, que incluye en cerebro y el tallo cerebral.
Otro aspecto importante es que aún cuando los criterios clásicos de muerte encefálica han sido ampliamente aceptados. No son aceptados por todos. Existen objeciones religiosas (judíos ortodoxos y budistas) y objeciones filosóficas (2) que se niegan a aceptar estos criterios. Tales objeciones deben ser respetados, y por tanto, no se puede en estos casos proceder al diagnóstico de muerte, desconexión de soporte vital ni extracción de órganos para transplantes en estos casos (4)
BIBLIOGRAFÍA
1- Caprón A M. Brain Death-Well settled yet still unresolved. N Engl J Med. 2001; 344:1244-46
2- Jonas H. Técnica Medicina y Etica. Paidos Básica. Barcelona. Ed. 1997
3- Rodríguez del Pozo P. La determinación de la muerte historia de una incertidumbre. JANO 1993;XLIV (1036): 71-77
4- Gracia D. Historia del Trasplante de órganos. En Gafo J. (ed.) Trasplantes de órganos: problemas técnicos, éticos y legales. Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas. Madrid 1996 pp.13-32
5- Escalante JL. En Gafo J. (ed.) Trasplantes de órganos: problemas técnicos, éticos y legales. Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas. Madrid 1996 pp.53-74
6-Mollaret P, Goulon M. Le coma dèpassè (memoire prèliminaire). Rev Neurol 1959;101:3-5
7- Definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.
8- Mohandas A, Chou SN. Brain death: a clinical and pathological study. J Neurosurg 1971;35:211-8.
9- Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976; 2:1187-8.
10- President´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining death: a report on the medical, legal and ethical issues in the determinatioin of death. Washington, D.C: Government Printing Office, 1981.
11- The Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults. Neurology 1995;45:1012-4
12- Wijdicks E.F.M. The Diagnosis of Brain Death. N Engl J med 2001;344:1215-1221
13- Aguiar R. Tratado de Derecho Médico. Legis Editores S.A. Caracas.1 Ed. 2001.
A pesar de los grandes avances tecnológicos, y tal vez, en parte debido a estos mismos avances, el diagnóstico de la muerte continúa generando importantes polémicas. Como dice Alexander Caprón en su editorial, recientemente publicada (1): “ Si algo en las leyes de salud y en la bioética puede decirse que está, a la vez, bien establecido y persistentemente sin resolver, es cómo determinar que la muerte ha ocurrido. Antes su determinación implicaba simplemente la medición de los signos vitales. Por lo general, era diagnosticada por legos o médicos, pero ahora, es con frecuencia un tema complejo que requiere experiencia especializada y que conlleva dificultades prácticas y conceptuales”.
La muerte completa del organismo humano no ocurre en forma instantánea. El paro cardiorrespiratorio puede ocurrir en segundos, y el daño irrecuperable de partes vitales del cerebro se produce pocos minutos después de cesar el aporte de sangre, pero otros tejidos permanecen vivos por períodos variables. Se puede decir que la muerte de un ser humano pasa por varias etapas: el cese de la función cardiopulmonar, que de resultar definitivo e irreversible, lleva a la muerte encefálica a los pocos minutos de haberse detenido la circulación; y luego, en forma mas tardía, ocurre la muerte, desorganización y descomposición celular del resto de los tejidos, en tiempos variables. También es posible que ocurra la muerte encefálica sin detención de la función cardiopulmonar previa, o que ésta última esté mantenida a través de medidas de soporte vital, ventilación mecánica, soporte inotrópico y vasopresor.
La comprensión de esta realidad, hoy además agravada por la posibilidad de mantener las funciones orgánicas con técnicas de soporte vital, ha llevado a múltiples interrogantes en relación a cuándo establecer que ha ocurrido la muerte de un ser humano, lo cual, no solo ha venido planteando grandes dificultades para el diagnóstico de muerte desde el punto de vista legal, y, para la decisión sobre el momento en que pueden extraerse los órganos de un cadáver, sino además ha generado importantes controversias filosóficas, éticas y religiosas.
¿Cuándo morimos?
En términos generales se ha definido la muerte como aquella situación en la que cesa la vida. Sin embargo, a diferencia de otras especies vivientes, el ser humano tiene al menos dos tipos de vida: una vida orgánica, y una vida de relación, intelectual, de sentimientos y volitiva. De ahí que pueda hablarse de una muerte orgánica, animal o vegetativa (dada por la detención irreversible de la función cardiopulmonar). Una muerte personal o biográfica (muerte cerebral). Y lo que sería la muerte total, la muerte de todos los tejidos con desorganización y descomposición celular. Entonces: ¿ Cuándo muere el ser humano?. ¿En que momento pierde aquello que lo distingue del resto de los seres viviente y por tanto deja de ser persona?. ¿Es necesario esperar la muerte total de todos los tejidos o puede declararse una persona muerta luego de constatarse el paro irreversible de la función cardiopulmonar ? ¿ Pudiera considerarse un ser humano muerto luego de verificado el daño irreversible de la función cerebral, aún cuando la función cardiopulmonar y del resto de los tejidos se mantenga en forma espontánea o artificial ?. Y de tratarse de este último caso, ¿que requisitos vamos a exigir: la constatación de la muerte del cerebro, la muerte solo de la corteza cerebral, o la muerte de todo el encéfalo incluyendo en tallo cerebral ?. Y finalmente, cómo se pregunta Hans Jonas (2): ¿se pueden establecer estos criterios por una simple definición convencional con fines utilitarios, ó debe basarse en un conocimiento
real ?
Durante mucho tiempo se consideró que una persona estaba muerta cuando no existían signos vitales. El diagnóstico se basaba en el cese de la función cardiopulmonar. Para los griegos la muerte podía originarse en la cabeza, en los pulmones o en el corazón, pero en este último era donde residía la vida, de forma que la presencia o no de latidos cardíacos hacía la diferencia entre la vida y la muerte. En la tradición Judía, la muerte ocurría con la cesación de los movimientos respiratorios. Sin embargo, existía la creencia de que el alma permanecía sobre la tumba durante 3 días, antes de partir. De ahí la costumbre de visitar a los muertos al tercer día. (3)
Los testimonios sobre enterramientos de personas con vida comenzaron a poner en duda la certeza de este diagnóstico. Se comenzó a hablar de animación suspendida como aquella situación en la cual era posible que el corazón se detuviera por completo, y luego comenzara a funcionar nuevamente. O la posibilidad de que los latidos cardíacos fuesen imperceptibles. Estas situaciones llevaron a la necesidad de establecer lapsos de tiempo antes de proceder a enterrar a la persona y así evitar enterrarla viva. En el siglo XVII se difundió la idea de que el diagnóstico de muerte solo podía hacerse, al aparecer los signos de putrefacción (4).
Si bien la muerte completa del ser humano es un proceso que puede tomar mucho tiempo, resulta indispensable establecer criterios que permitan conocer el momento a partir del cual este proceso es irreversible. Tanto por razones legales, para la certificación de la muerte; como para proceder al retiro de medidas de soporte vital en aquellos pacientes que estén sometidos a estos tratamiento, y para decidir el retiro de órganos para transplante.
Considerando la tecnología actual, la detención de la función cardiopulmonar pudiera considerarse solo premonitoria. Una situación clínica que de hacerse irreversible lleva necesariamente a la muerte de los otros tejidos, pero que en algunos casos, puede evitarse, revertirse y mantenerse con técnicas de soporte vital. Por otra parte, la aceptación (no unánime) desde el punto de vista conceptual filosófico, de que el ser humano está muerto en cuanto a ser humano en el momento en que pierde en forma irreversible su condición racional, entendiendo por racional no sólo el intelecto sino además los sentimientos, ha llevado a considerar el daño cerebral irreversible como la muerte de la persona. (4-5)
Basado en este concepto, han surgido, en los últimos 40 años, diferentes propuestas para el diagnóstico de la muerte encefálica:
En 1959, a partir de la descripción por parte de Mollaret y Goulon (6) del ¨coma dépassé¨; entidad caracterizada por: coma, ausencia de reflejos de tallo, ausencia de respiración espontánea y ECG plano. Han surgido diferentes propuesta para el establecimiento de la muerte encefálica.
El año 1968 se publicó el Informe del Comité Especial de la Escuela de Medicina de Harvard (7) para examinar la definición de la muerte. Dicho Comité enumera una serie de criterios (Criterios Harvard) para identificar lo que denominan ¨ coma irreversible ¨ (tabla 1). Con los criterios citados, trataron de definir las características de una ausencia de función cerebral permanente, y propusieron que esta situación fuese aceptada como un nuevo criterio de muerte. Para este Comité un órgano (cerebro u otro) que no funciona y que no tiene posibilidad de funcionar otra vez debe considerarse, a efectos prácticos, muerto.
Tabla 1
¨ CRITERIOS HARVARD ¨ DE MUERTE CEREBRAL
1. Falta de receptividad y respuesta.
2. Ausencia de movimientos (observado por una hora).
3. Apnea (tres minutos sin el respirador).
4. Ausencia de reflejos (tronco encefálicos y espinales).
5. EEG isoeléctrico (Gran Valor confirmatorio).
6. Excluir hipotermia (menos de 32,2 C) y depresores del SNC.
7. Todos los Tests deben ser repetidos veinticuatro horas después.
En 1971 Mohandas y Chou (8) publican una serie de criterios, luego conocidos como Criterios de Minnesota, en la que establecen el daño irreversible del tallo como criterio de muerte (Tabla 2).
Tabla 2
¨ CRITERIOS MINNESOTA ¨ DE MUERTE CEREBRAL
1.Lesión intracraneal conocida e irreparable.
2.Ausencia de movimientos espontáneos.
3.Apnea (cuatro minutos).
4. Ausencia de reflejos troncoencefálicos:
Pupilar
Corneal.
Cilioespinal
Oculovestibular.
Oculocefálico.
Nauseoso.
5. Hallazgos invariables durante al menos doce horas.
6. EEG no obligatorio.
En 1976 se publicó la Conferencia de la Medical Royal College y sus Facultades en el Reino Unido (9) (Tabla 3), la cual define la muerte encefálica como un estado de daño completo e irreversible de las funciones del tallo cerebral.
Tabla 3
CRITERIOS BRITANICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA.
1. Precondiciones.
Paciente en coma profundo (excluidos drogas depresoras, hipotermina,trastornos endocrinos y metabólicos)
Paciente con ventilador artificial (excluidas drogas).
Diagnóstico positivo de la causa del coma (daño estructural irremediable establecido).
2. Pruebas diagnósticas.
Reflejos troncoencefálicos ausentes.
Apnea (estrictamente definida).
3. Otras consideraciones.
Repetición de pruebas a veces hasta veinticuatro horas.
Pueden estar presentes reflejos espinales.
Pruebas instrumentales como EEG o medidas de flujo sanguíneo cerebral no son necesarias.
Temperatura no inferior a 35 C
Sólo necesario consultar especialista en casos dudosos, en los demás un consultor y otro médico.
En 1981, la Comisión Presidencial para el estudio de los Problemas Eticos en Medicina, Biomedicina e Investigación de la Conducta (10) (tabla 4), publicó la propuesta de un grupo de expertos denominada: “Acta Uniforme sobre la determinación de la muerte”, según la cual, “Un individuo está muerto cuando le ha sobrevenido, bien el cese irreversible de las funciones respiratorios y circulatorios, o bien, el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tallo cerebral”. Y recomendó el uso de estudios confirmatorios para reducir la duración del período de observación, pero manteniendo la observación de 24 horas para situaciones de daño anóxico, además incluyó la corrección del shock para el diagnóstico. Este criterio que establece la muerte una vez que se confirma la lesión irreversible de todas las estructuras encefálicas ha sido ampliamente aceptado por múltiples países.
Tabla 4
CRITERIOS AMERICANOS PARA LA DETERMINACION DE MUERTE ENCEFALICA.
Una Persona con cese irreversible de todas las funciones del cerebro ¨ en-tero¨ , incluyendo el tronco encefálico, está muerta.
1. Cese de funciones cerebrales.
A) Ausencia de funciones cerebrales.
Coma profundo. No respuesta y receptividad.
B) Ausencia de funciones del tronco cerebral.
Ausencia de reflejos: pupilar a la luz, corneal, oculocefálico, oculovestibular, orofaríngeo y respiratorio.
Apnea probada (hasta presión Co2 mayor de 60mmHg).
Puede existir reflejos medulares salvo posturas decorticadas o descerebradas verdaderas o crisis.
2. Irreversibilidad.
Causa del coma conocida.
Exclusión de posibilidad de recuperación.
El cese de las funciones persiste durante un período suficiente de observación (doce horas o más en situaciones especiales).
Es deseable la confirmación EEG o determinación del flujo sanguíneo cerebral (angiografía o gammagrafía cerebral).
3. Condiciones especiales.
Intoxicación metabólica y drogas:
No es posible determinar la muerte encefálica hasta la corrección metabólica o metabolización de las drogas, a no ser que se demuestre la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
Hipotermia:
Con menos de 32.3 ºC de temperatura corporal, no es posible la muerte hasta que se restaure la normotermia.
Niños:
Extremar precauciones en niños menores de cinco años.
Shock:
Ser cautelosos debido a la reducción del flujo cerebral.
En 1995 la Academia Americana de Neurología (11) presentó una revisión de los criterios de muerte cerebral, basada en evidencias y recientemente, Wijdicks (12) publicó una revisión de los pasos que deben darse para el diagnóstico de muerte encefálica. En esta revisión, se hace una descripción detallada del examen físico que debe realizarse, así como los diagnósticos diferenciales, causas eventuales de error y los test confirmatorios.
Este artículo establece que el diagnóstico de muerte encefálica requiere:
1- La realización de un examen clínico preciso
2- Establecer la causa del coma
3- Demostración de irreversibilidad
4- Resolución de cualquier signo neurológico que pueda producir confusión
5- Identificación de posibles causas de error
6- La interpretación de las neuroimágenes
7- La realización de los test confirmatorios que se consideran necesarios.
El examen clínico debe evaluar la presencia y severidad del coma. La severidad se establece por la ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos. A continuación deben evaluarse la presencia o no de reflejos de tallo: mesencéfalo, puente y médula oblongada. Presencia de midriasis paralítica, ausencia de reflejo oculocefálicos, oculovestibular, reflejo corneal, deglutorio, tusígeno y finalmente la ausencia de respiración espontánea.
Esta última debe ser realizada con al técnica correcta:
Se ha establecido que debe lograrse una máxima estimulación de los centros respiratorios con una PaCO2 de 60 mmHg o un incremento de 20 mmHg sobre el nivel basal.
a) La temperatura debe ser de 36.5 ºC ó mayor, la presión arterial sistólica de 90 mmHg ó mayor y un balance de líquidos positivo en las últimas 6 horas.
. b) Pre oxigenaciòn: debe mantenerse una FiO2 de 1 por 10 minutos. Esto permite eliminar el nitrógeno y facilitar la difusión del O2
c) El ventilador se retira una vez si la PaO2 alcanza 200 mmHg y la PaCO2 40 mmHg
d) Debe mantenerse un catéter en la carina con oxígeno a 6 Lts por min.
e) Debe observarse si se producen movimientos torácicos ó abdominales, por un período de 8 a 10 min, monitorizándose los signos vitales. Si no ocurren movimientos y la PaCO2 alcanza 60 mmHg ó aumenta 20 mmHg del nivel basal la prueba se considera positiva. (12)
Si ocurre hipotensión ó arritmias posiblemente se deba a fallas en la oxigenación.
Esta evaluación debe repetirse en un período variable, de acuerdo a la edad del paciente: 48 horas en menores de 2 meses, 24 horas en niños de 2 meses a un año, 12 horas en pacientes de 1 año a 18 años ó intervalos opcionales en mayores de 18 años.
Es muy importante establecer la causa del coma: traumatismo cerebral severo, ACV isquémicos ó hemorrágicos, demostrados por clínica y TAC, hipoglicemia severa, paro cardiorrespiratorio. De la misma manera, es importante establecer la irreversibilidad de la causa del problema.
Se debe aclarar cualquier signo neurológico que pueda producir confusión. Como es el caso de movimientos espontáneos que pueden presentarse aún en ausencia de actividad motora a los estímulos y que son debidos a actividad medular y puede causar confusión. En la muerte encefálica los reflejos se pierden en sentido rostro-caudal y la medula oblongada es la última en perder la actividad. Se requieren varias horas para la destrucción completa del sistema nervioso y durante este período pueden existir reflejos medulares.
De la misma manera es necesario la identificación de posibles causas de error. En tal sentido es un requisito indispensable descartar: hipotermia severa (menos de 32 ºC), alteraciones hidroelectrolíticas ó metabólicas, hipotensión, intoxicación por drogas, uso de sedantes ó bloqueantes neuromusculares. Con menos frecuencia pueden ocurrir errores en casos de Síndromes de Locked-in ó Guillan Barré. Si se sospecha de intoxicación por drogas deben medirse sus niveles en sangre. En caso de que los niveles séricos no puedan ser determinados, debe esperarse un tiempo, de por lo menos, cuatro veces la vida media de eliminación de la droga, considerando que la eliminación de la droga este retardada por otra sustancia ó por disfunción orgánica. En caso de no conocerse la droga pero existir sospecha de intoxicación debe esperarse 48 horas y si no hay respuesta, realizar pruebas confirmatorias.
Entre las pruebas confirmatorias pueden considerarse: el electroencefalograma, la angiografía cerebral, el doppler transcraneano, la scintigrafía cerebral con Technecio 99.
Estas evaluaciones deben ser realizadas con mucha exactitud a fin de evitar errores que puedan establecer diagnósticos de muerte encefálica falsas, lo cual llevaría a la grave decisión de retirar todas las medidas terapéuticas en un paciente sin muerte encefálica. Tal equivocación llevaría a causar un grave daño en el enfermo.
Controversias:
Si bien durante los últimos 40 años se han establecido los criterios para el diagnóstico de la muerte encefálica , siguen existiendo controversias desde el punto de vista filosófico, conceptual, cultural, religioso, etc.
Uno de los problemas planteado está relacionado con la terminología utilizada. En el caso de los criterios de Harvard se enumeran los criterios para el diagnóstico de “coma irreversible”, lo cual de alguna manera establece una confusión entre la definición de muerte y la de coma. Se pretende considerar el coma como muerte cuando para muchos no es así. Se trata realmente de criterios de diagnóstico de muerte cerebral que en la actualidad se aceptan ( haciendo la salvedad de que no todos lo aceptan ) como criterios de muerte de la persona, para efectos legales de transplantes de órganos o retiro de medidas de soporte vital. En otras palabras lo que Alexander Caprón, considera debería llamarse “determinación de muerte basada en criterios cerebrales” (1)
Los criterios utilizados para el diagnóstico de muerte encefálica, por lo general se aplican en pacientes que están con temperatura normal, con pulso y con respiración asistida. Lo cual hace generar gran confusión, especialmente en el público general, pues pudiera pensarse que es una forma de muerte que ocurre antes de la muerte verdadera.
Otra fuente de problema proviene del área del encéfalo afectada: ¨Brain Death¨, que se ha traducido como muerte cerebral y pudiera entenderse como un daño cortical irreversible. Partiendo de que el concepto de persona establece como característica propia, la existencia de una función racional entendiendo por racional, no solo la actividad intelectual, sino también los sentimientos, el daño cortical irreversible llevaría a la pérdida definitiva de estas funciones y por tanto a la muerte de la persona. Lo cual de aceptarse llevaría a considerar a los pacientes con estados vegetativos muertos, y por tanto, pudiesen ser desconectados del soporte ó utilizados para transplantes. Hasta el presente, ninguna legislación ha adoptado esta condición, y se exige que existan criterios de daño irreversible del tallo cerebral, por lo cual debería llamarse muerte encefálica, que incluye en cerebro y el tallo cerebral.
Otro aspecto importante es que aún cuando los criterios clásicos de muerte encefálica han sido ampliamente aceptados. No son aceptados por todos. Existen objeciones religiosas (judíos ortodoxos y budistas) y objeciones filosóficas (2) que se niegan a aceptar estos criterios. Tales objeciones deben ser respetados, y por tanto, no se puede en estos casos proceder al diagnóstico de muerte, desconexión de soporte vital ni extracción de órganos para transplantes en estos casos (4)
BIBLIOGRAFÍA
1- Caprón A M. Brain Death-Well settled yet still unresolved. N Engl J Med. 2001; 344:1244-46
2- Jonas H. Técnica Medicina y Etica. Paidos Básica. Barcelona. Ed. 1997
3- Rodríguez del Pozo P. La determinación de la muerte historia de una incertidumbre. JANO 1993;XLIV (1036): 71-77
4- Gracia D. Historia del Trasplante de órganos. En Gafo J. (ed.) Trasplantes de órganos: problemas técnicos, éticos y legales. Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas. Madrid 1996 pp.13-32
5- Escalante JL. En Gafo J. (ed.) Trasplantes de órganos: problemas técnicos, éticos y legales. Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas. Madrid 1996 pp.53-74
6-Mollaret P, Goulon M. Le coma dèpassè (memoire prèliminaire). Rev Neurol 1959;101:3-5
7- Definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.
8- Mohandas A, Chou SN. Brain death: a clinical and pathological study. J Neurosurg 1971;35:211-8.
9- Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976; 2:1187-8.
10- President´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining death: a report on the medical, legal and ethical issues in the determinatioin of death. Washington, D.C: Government Printing Office, 1981.
11- The Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults. Neurology 1995;45:1012-4
12- Wijdicks E.F.M. The Diagnosis of Brain Death. N Engl J med 2001;344:1215-1221
13- Aguiar R. Tratado de Derecho Médico. Legis Editores S.A. Caracas.1 Ed. 2001.
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